Услуги

Диспансеризация

С мая 2019 года бесплатная диспансеризация взрослого населения по полису ОМС проходит в соответствии с приказом Минздрава РФ «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 27.04.2021 № 404н (далее – приказ №404н)

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий (осмотры, анализы), которые проводятся для раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Наиболее грозные заболевания, требующие своевременного лечения и выявляемые при диспансеризации, — сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, онкологические, бронхолегочные заболевания.

Если полный скрининг в год диспансеризации по году рождения не пройден, воспользоваться таким правом можно будет только через 3 года (если вам менее 40 лет).

В соответствии с приказом №404н, медосмотр проводится по желанию гражданина ежегодно.

Не следует путать диспансеризацию и диспансерное наблюдение за гражданами, относящимися к категориям групп риска, состоящими на учете. Диспансерное наблюдение ведется в соответствии с приказом Минздрава «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» от 29.03.2019 №173н.

Что входит в обследование
 Согласно приказу N°404н бесплатный профилактический медосмотр или диспансеризация граждан всех возрастов является ежегодными. Диспансеризация проводится ежегодно для граждан старше 40 лет и 1 раз в 3 года для граждан в возрасте от 18 до 39 лет.

Гражданин проходит профилактический медосмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Эта организация должна иметь лицензию на оказание всех видов медицинских услуг, входящих в медосмотр.

Профилактический медосмотр проводится для раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов и включает в себя:

1. Анкетирование.
2. Расчёт на основании антропометрии индекса массы тела (измерение роста, веса, окружности талии).
3. Измерение артериального давления.
4. Анализ крови на общий холестерин.
5. Анализ крови на глюкозу.
6. Определение сердечно-сосудистого риска (относительного – с 18 до 39 лет включительно, абсолютного – с 40 до 64 лет включительно).
7. Флюорографию или рентгенографию лёгких (1 раз в 2 года).
8. ЭКГ (при первом прохождении медосмотра, ежегодно – с 35 лет).
9. Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении медосмотра, ежегодно – с 40 лет).
10.Осмотр  врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте 18-39 лет.

Исследования на первом этапе диспансеризации взрослого населения

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медосмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения).

Помимо перечисленных выше мероприятий профилактического медосмотра при прохождении диспансеризации взрослого населения на первом этапе проводятся:

  • общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ) – с 40 лет;
  • осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте с 40 лет и старше.
  • исследование кала на скрытую кровь (с 40 до 64 лет включительно – 1 раз в 2 года, с 65 до 75 лет включительно – ежегодно);
  • эзофагофиброгастродуоденоскопия – в возрасте 45 лет;
  • для женщин: цитологическое исследование мазка с шейки матки (с 18 до 64 лет включительно – 1 раз в 3 года),
  • маммография (с 40 до 75 лет включительно – 1 раз в 2 года);
  • для мужчин: определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (в 45, 50, 55, 60, 64 года).
  • осмотр врачом-терапевтом по результатам первого этапа.

Дополнительное обследование на втором этапе диспансеризации взрослых

На втором этапе прохождения диспансеризации исследования проводятся по результатам первого этапа диспансеризации по назначению врача-терапевта. В этом случае назначаются:

  • консультации специалистов (невролога, оториноларинголога, офтальмолога, хирурга или уролога, хирурга или проктолога, акушера-гинеколога, осмотр врачомтерапевтом по результатам второго этапа диспансеризации);
  • дополнительные исследования (рентгенография легких или компьютерная томография легких, колоноскопия, эзофагофиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, спирометрия, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий).

В настоящее время ст. 185.1 Трудового кодекса РФ устанавливает выделение оплачиваемых дней для диспансеризации для работающего населения: 1 день раз в 3 года – по общему правилу, 2 дня ежегодно – для предпенсионеров и пенсионеров. Однако, Председателем Правительства РФ дано поручение подготовить внесение изменений: всем работающим гражданам старше 40 лет будет предоставляться один день на диспансеризацию каждый год.

При совпадении года диспансеризации и медосмотра совпадающие анализы и обследования проводятся однократно.

 В отличие от медосмотра, в рамках диспансеризации предусмотрено 2 этапа обследования (второй применяется при выявлении признаков, которые могут указывать на заболевание).

Какие обследования, анализы и врачей можно пройти при диспансеризации 2023 на втором этапе

На 2 этапе применяются врачебный осмотр и исследования по показаниям:

ВрачВид назначаемого исследования и показания
НеврологОсмотр, консультация (при остром нарушении мозгового кровоснабжения, по другим показаниям — у лиц старше 65 лет)
Терапевт/неврологУЗДГ – ультразвуковое допплеровское сканирование сосудов шеи (мужчинам 45-72 лет, женщинам 54-72 лет, при сочетании 3 факторов: высокое давление, высокий холестерин, избыточный вес; в возрасте 65-90 лет при подозрении на перенесенный инсульт)
Хирург/урологОсмотр, консультация (мужчинам при ПСА выше 4нг/мл)
Хирург/проктологОсмотр, консультация, ректороманоскопия, колоноскопия (при подозрении на заболевания кишечника)
ТерапевтСпирометрия (при подозрении на бронхолегочное заболевание) ФГС (при подозрении на заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки) Рентгенография или КТ легких (при подозрении на заболевание)
ЛОРОсмотр, консультация (от 75 лет, при наличии показаний)
ОфтальмологОсмотр, консультация (от 60 лет – при повышенном внутриглазном давлении, от 75 лет – при снижении остроты зрения)

Диспансеризация – это проверка состояния здоровья граждан, которые не предъявляют жалоб. При наличии жалоб и показаний назначаются обследование и лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

Обязательно ли проходить диспансеризацию

Диспансеризация – право, а не обязанность. Почему целесообразно всё-таки пройти осмотр в поликлинике, не откладывая до момента, когда потребуется лечение? Кроме самого факта вероятности раннего выявления и своевременной профилактики или начала лечения заболевания, диспансеризация имеет такие преимущества:

  • простота оформления. Не требуется предварительная запись, нужны только паспорт и медполис;
  • бесплатность. Есть возможность за счет бюджета пройти исследования (хотя бы частично), которые обеспеченные граждане оплачивают в частных клиниках, проводя «чек-ап» своего здоровья;
  • быстрота. Во всех поликлиниках выделяется отдельное время для тех, кто проходит диспансеризацию, все анализы и обследования можно пройти без очереди, в выходные дни и в вечернее время;
  • содействие. Количество граждан, прошедших диспансеризацию, особенно повторно, — это один из показателей работы отделения медицинской профилактики, поэтому его сотрудники рады помочь всем обратившимся, тем более что их бывает не так много.

Вывод: благодаря диспансеризации существует возможность провести мониторинг состояния своего здоровья с наименьшими затратами денежных средств и времени.

Как пройти диспансеризацию

Для прохождения диспансеризации необходимо:

  • Уточнить информацию в поликлинике о выделенном на диспансеризацию времени (на сайте или по телефону);
  • Взять паспорт и полис (а также – медкарту и другие медицинские документы для учета при консультациях), прийти в выделенное время (как правило, такой промежуток есть каждый день);
  • Обратиться в поликлинике в регистратуру или сразу в кабинет медицинской профилактики.

Обратите внимание: анализы крови сдаются натощак. Целесообразно уточнить, можно ли будет сдать кровь на анализ в день визита, и в этом случае подготовиться. Другие анализы тоже требуют подготовки – всё необходимое желательно выяснить заранее. В ином случае нужно будет прийти еще раз для сдачи анализов.

Как выделяется и оплачивается день на диспансеризацию на работе

С октября 2018 в Трудовом кодексе РФ есть ст.185.1, предусматривающая выделение выходных дней на диспансеризацию:

  • 1 день на диспансеризацию выделяется всем работающим — 1 раз в 3 года;
  • 2 дня выделяется предпенсионерам и пенсионерам – 1 раз в год (ежегодно).

Как воспользоваться правом на выделение дня для диспансеризации? Рекомендуем такую последовательность действий:

  • заблаговременно и с учетом нагрузки по работе согласовать день для диспансеризации с непосредственным руководителем;
  • написать письменное заявление в свободной форме («Прошу освободить от работы такого-то числа… для прохождения диспансеризации»).

Освобождение от работы кадровая служба, скорее всего, оформит приказом, с которым работнику нужно ознакомиться. Уточните у кадровика, нужно ли будет принести справку о пройденной диспансеризации.

Работодателю: как оформить выделение дня для диспансеризации

При оформлении диспансеризации кадровая служба может столкнуться с рядом вопросов:

Как проверить, имеет ли сотрудник право получить свободный день для диспансеризации?

Если для обычных категорий этот вопрос решается делением возраста на 3, с предпенсионерами – сложнее, т.к. некоторые могут иметь право на досрочную пенсию, а льготных дней им предоставляется больше. ПФ РФ предложил свое решение вопроса – он будет самостоятельно предоставлять информацию по отдельному соглашению. Кроме того, нужно учитывать, что есть и другие виды диспансеризации (например, для беременных), в этих случаях действуют другие нормы и гарантии.

Нужен ли приказ о предоставлении дня для диспансеризации?

Роструда ответил на вопрос: Требуется ли оформление приказа об освобождении работника от работы для прохождения диспансеризации на основании ст. 185.1 ТК РФ?

Ведомство рекомендует издать в данном случае приказ с целью избежать возможных разногласий с работниками и контролирующими органами. При этом отмечается, что обязанность по изданию приказа в такой ситуации законодательством не установлена.

Как получить подтверждение прохождения диспансеризации?

Работодателю хотелось бы достоверно установить, что работник не провел день диспансеризации как дополнительный выходной, всё-таки в сохранении здоровья сотрудника есть и его интерес. Факт прохождения медосмотра может подтверждаться справкой медучреждения в произвольной форме (подп. «в» п.9, п.10 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2012 №441н). Целесообразно предупредить сотрудника о необходимости ее получения в поликлинике.

Как и почему уменьшилось количество исследований в рамках диспансеризации

С 2018 года были исключены: клинический анализы крови, биохимия крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и таза. Мотивами исключения стали низкая диагностическая ценность и зарубежный опыт. Вместе с тем, это уменьшает шансы выявления заболеваний, не считающихся смертельно опасными, однако снижающих качество жизни (например, желчнокаменной болезни).

Рекомендуем! При прохождении диспансеризации сообщить терапевту обо всех беспокоящих симптомах, которые могут послужить основанием для направления к специалисту и обследования в рамках бесплатной медпомощи по полису ОМС (т.е. уже за пределами диспансеризации).

Какими нормативными актами регулируется диспансеризация?

  • ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст.46) от 21.11.2011 №323-ФЗ;
  • ТК РФ (ст.185.1);
  • приказ Минздрава РФ №404н;
  • Методические рекомендации «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения» (письмо Минздрава РФ от 01.02.2013 №14-1/10/2-568).

Для прохождения диспансеризации необходимо иметь:

1. Паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Действующий полис ОМС.

3. СНИЛС

4. Паспорт здоровья  (при наличии)

Язва желудка — симптомы и лечение

Что такое язва желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Нижегородцева А. С., эндоскописта со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Нижегородцева А. С. работали литературный редактор Маргарита Тихонова, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Язвенная болезнь желудка (Stomach ulcers) — это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором возникают дефекты в слизистой оболочке желудка. При отсутствии или несвоевременном лечении может стать причиной инвалидности или гибели человека.

Краткое содержание статьи — в видео:

Распространённость

Язвой желудка и двенадцатиперстной кишки страдают люди в возрасте от 20 до 65 лет. Мужчины от 25 до 40 лет болеют в 5-6 раз чаще женщин по той причине, что мужские половые гормоны косвенно повышают кислотность и агрессивность желудочного сока, а женские — понижают.

По данным Всемирной организации здравоохранения, язвенной болезнью страдает от 5 до 10 % населения планеты, а количество пациентов с осложнившейся язвой за последнее десятилетие увеличилось в несколько раз [17].

Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь желудка

В мире в год выполняется около 330 000 операций по поводу язвы желудка, из них только в России — 50 000. В абсолютном большинстве эти сложные и тяжёлые хирургические вмешательства проводятся при экстренном обращении пациентов в ослабленном состоянии с уже запущенной осложнённой формой заболевания. Поэтому даже при самых современных медицинских технологиях послеоперационная смертность среди этих пациентов колеблется в пределах 3-5 % [10]. А у людей, успешно перенёсших оперативное лечение, высок уровень инвалидизации, из-за чего пациентам сложно или невозможно вернуться к нормальной качественной жизни [6].

Причины язвы желудка

Наиболее частой причиной образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter pylori. Она выявляется примерно в 70 % у больных с язвой желудка и до 90 % — с язвой двенадцатиперстной кишки [15]. Распространённость H. pylori, как основной причины развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в последние годы снизилась в развитых странах (например, в Швеции она составляет 11 %). Как правило, это связано с улучшением качества медицинской помощи, которая позволяет своевременно диагностировать и лечить инфекцию, а также с улучшением санитарных условий (например, качества водопроводной воды). В России распространённость инфекции достигает около 70 %, при этом большинство инфицированных людей даже не подозревают об этом и ни на что не жалуются [1].

Второй по значимости причиной язвенной болезни являются обезболивающие препараты, в частности нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [15]. С одной стороны, скорость и универсальность действия НПВС избавили людей от различных болей, с другой — из-за длительного бесконтрольного приёма этих средств чаще стали возникать «лекарственные» язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

На третьем месте среди причин появления язв желудка и двенадцатиперстной кишки находятся заболевания, повышающие выработку гастрина — гормона, который увеличивает выработку соляной кислоты и усиливает агрессивность желудочного сока. К ним относятся B12-дефицитная анемия, гастринома (опухоль поджелудочной железы) [14] и др.

На вероятность развития язвенной болезни большое влияние оказывают предрасполагающие факторы, которыми являются:

  • курение [14];
  • нервно-эмоциональное перенапряжение (стрессы);
  • нарушение режима дня и питания, употребление рафинированных продуктов и фастфуда;
  • отягощённая наследственность (например, наличие язвенной болезни у родителей) [8][9].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы язвы желудка

Боль — наиболее частый симптом при язвенной болезни желудка. Она локализуется в верхних отделах живота, может уменьшаться или усиливаться сразу или через время после приёма пищи в зависимости от места расположения язвенного дефекта. А при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке боль может усилиться (или уменьшиться) спустя 30-40 минут после еды.

Интенсивность боли варьируется от резко выраженной и преходящей, которая может привести даже к рефлекторной рвоте сразу после еды, до слабой и постоянной, которая усиливается к утру и проходит после приёма пищи [14]. Порой пациент может просыпаться ночью из-за чувства «сосания под ложечкой» (в области впадины под рёбрами) или болей в верхних отделах живота [2].

Чувство «раннего насыщения» и тяжести в желудке также являются признаками язвенной болезни. Человек часто начинает уменьшать порции еды, так как поглощение даже небольшого количества пищи, которая попадает на воспалённые участки слизистой желудка и язвы, может вызывать эти неприятные ощущения.

Запах изо рта, тошнота, изменение вкусовых ощущений, налёт на языке — частые спутники любых воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и гастрита (воспаления желудка), на фоне которого язвы чаще всего и появляются.

Безболевая форма язвенной болезни наиболее опасна своими грозными осложнениями, которые иногда развиваются молниеносно у, казалось бы, здорового человека. Порой они приводят к фатальным последствиям. Например, в момент перфорации язвой стенки желудка насквозь у больного возникает резко выраженная интенсивная боль, которая приводит к шоковому дезориентирующему состоянию, иногда с потерей сознания. Страшно представить, к чему это приведёт, если этим человеком окажется водитель автомобиля, автобуса или пилот самолёта. Та же беда может настигнуть человека, отдыхающего вдали от цивилизации: из-за отсутствия возможности получить экстренную медпомощь шансы выжить значительно уменьшаются [5][7].

Патогенез язвы желудка

Язва желудка образуется при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока — соляной кислоты и ферментов — и защитными свойствами слизистой оболочки — обновлением эпителия (поверхности слизистой желудка), выработкой слизи, адекватным кровоснабжением, выработкой гормонов простагландинов.

Факторы агрессии и защиты при язве желудка
Факторы агрессии и защиты при язве желудка

Роль агрессивности желудочного сока в образовании язвы зависит от желудочной секреции, которая по И. П. Павлову [12] проходит три фазы:

  • Первая фаза — рефлекторная — вызывается раздражением ветвей блуждающего нерва, активирует желудочные железы, которые вырабатывают желудочный сок. Это происходит рефлекторно в ответ на запах или вид пищи, при её попадании в желудок.
  • Вторая фаза — гормональная — зависит от попадания в кровь гормона гастрина, который вырабатывается слизистой антрального (выходного) отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки при раздражении их пищевыми массами или воспалительными процессами.
  • Третья фаза — кишечная — зависит от попадания в кровь гормона энтерокиназы. Этот гормон вырабатывается в тонкой кишке при попадании в неё пищевого комка.

У взрослого человека в сутки выделяется полтора литра желудочного сока, при этом 80 % сока вырабатывается в первую фазу желудочной секреции, 15 % — во вторую и 5 % — в третью. При нарушении эти фазы могут значительно измениться. Например, при воспалении в антральном отделе желудка выделяется слишком много гормона гастрина, из-чего желудочный сок в избытке вырабатывается «в холостую». Это усиливает воспаление и приводит к появлению язвенных дефектов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки [3][8].

Большая роль в язвообразовании отводится инфекции H. pylori, которая действует двояко: с одной стороны — бактерии прикрепляются к клеткам, вырабатывают токсины и вызывают воспаление, что делает слизистую оболочку чувствительнее к воздействию агрессивных факторов; с другой — вырабатывают определённые вещества, из-за чего клетки желудка вырабатывают излишнюю соляную кислоту.

Прикрепление H. pylori к стенке желудка
Прикрепление H. pylori к стенке желудка

При длительном бесконтрольном приёме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) нарушается защита слизистой желудка. Одновременно с этим увеличивается агрессивность желудочного сока, из-за чего клетки слизистой повреждаются и погибают, после чего постепенно образуется язва.

Хроническое переутомление и затянувшийся стресс ослабляют общий иммунитет и клеточную защиту, а через нейрогуморальный механизм увеличивают кислотность желудочного сока. Это нарушает баланс между факторами агрессии и защиты, что ведёт к появлению «стрессовых» язв, которые были впервые описаны ещё в 1983 году доктором J. Svan [11].

Ряд заболеваний сопровождается стойко повышенной гиперпродукцией соляной кислоты, из-за чего компенсирующие возможности тканей желудка истощаются и появляются множественные язвы.

Отдельная роль отводится предрасполагающим факторам. Например, действие никотина при употреблении табака приводит к спазму сосудов всего организма, в том числе сосудов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушая в них кровообращение. Из-за этого слизистая испытывает кислородное голодание, обменные процессы в ней ухудшаются, что приводит к ослаблению защиты тканей и создаёт предпосылки для язвообразования.

Этапы образования язвы

Язва желудка крайне редко возникает у абсолютно здорового человека. Её появлению предшествует ряд патологических изменений.

Вначале из-за нарушенного равновесия между факторами агрессии и защиты появляется банальное хроническое воспаление желудка — хронический гастрит. Состояние это может длиться годами, а его проявления варьируются от отсутствия каких-либо жалоб до возникновения болей в верхних отделах живота и нарушения пищеварения. Хронический гастрит протекает с периодами обострения, чаще весной и осенью.

Без лечения на фоне всё тех же негативных факторов, повышенной агрессивности желудочного сока и истощения защитных свойств слизистой оболочки её клетки начинают активно погибать, что приводит к появлению поверхностных дефектов — эрозий. Организм борется с этими процессами, заполняя эрозированные участки фибрином — своеобразной «монтажной пеной». Но когда и этот ресурс исчерпан, агрессивный желудочный сок начинает поражать оставшиеся без защиты глубокие слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, таким образом формируя язвенный дефект.

Эрозия и язва желдука
Эрозия и язва желдука

Постепенное углубление и расширение язвы может привести к поражению мышц желудочной стенки и эрозии стенок крупных сосудов, из-за чего возникает желудочно-кишечное кровотечение. Или же язва может «прорасти» в желудочную стенку насквозь, что приведёт к изливанию содержимого желудка в брюшную полость [3][4][8][9].

Классификация и стадии развития язвы желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — разностороннее по своим проявлениям и течению заболевание, которое классифицируют по различным факторам.

По причине появления чаще встречаются:

  • язвы, ассоциированные с инфекцией H. pylori;
  • «лекарственные» язвы — связанные приёмом лекарств (НПВС);
  • «стрессовые» язвы — вызванные физическим или психологическим переутомлением человека или возникающие после операции.

По характеру течения выделяют:

  • впервые выявленную язвенную болезнь (острая язва);
  • рецидивирующее течение (хроническая язва) с редкими обострениями — раз в 2-3 года;
  • рецидивирующее течение с частыми обострениями — два раза в год и чаще.

По клиническому течению язва бывает типичной и атипичной.

По кислотпродуцирующей функции выделяют язву с повышенной, нормальной или пониженной кислотностью.

По локализации язвенного дефекта выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки или сочетанную форму болезни.

По количеству дефектов встречаются единичная язва и множественные язвы.

Единичная и множественные язвы желудка
Единичная и множественные язвы желудка

По максимальному размеру дефекта язвы делятся на:

  • малые — до 5 мм;
  • средние — 5-10 мм;
  • большие — для желудка — 11-29 мм; для двенадцатиперстной кишки — 11-19 мм;
  • гигантские — для желудка — 30 мм и более; для двенадцатиперстной кишки — 20 мм и более.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) [13], язвы делятся на:

  • острую язву с кровотечением;
  • острую язву с прободением (перфорацией);
  • острую язву с кровотечением и прободением;
  • острую язву без кровотечения и прободения;
  • хроническую или неуточнённую язву с кровотечением;
  • хроническую или неуточнённую язву с кровотечением и прободением;
  • хроническую язву без кровотечения и прободения;
  • неуточнённую язву без кровотечения и прободения.

Эти варианты течения язвенной болезни отличаются по симптомам и выраженности клинических проявлений. В зависимости от них лечение может проводиться как в амбулаторных условиях с помощью диеты и таблеток, так и в стационаре в виде экстренных операций.

Осложнения язвы желудка

Кровотечение из язвы — наиболее распространённое осложнение [14]. Оно опасно тем, что при повреждении стенки сосуда в язве и начале кровотечения человек ничего не ощущает, особенно если язва была безболевой. Когда желудок переполняется кровью, возникает рефлекторная рвота. Таким образом болезнь манифестирует. Затем у больного нарастают симптомы кровопотери:

  • снижается артериальное давление;
  • учащается пульс;
  • кожа бледнеет и покрывается потом;
  • нарастает слабость;
  • появляется одышка, несмотря на снижение физической нагрузки.

Когда язвенный дефект и источник кровотечения расположены в нижних отделах желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, то сначала проявляются симптомы кровопотери, а затем возникает жидкий дёгтеобразный («чёрный») стул.

Кровотечение при язве желудка
Кровотечение при язве желудка

Перфорация стенки желудка — образование сквозного отверстия при распространении язвы сквозь все слои стенки желудка. Через это отверстие содержимое желудка вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит — тотальное воспаление тканей брюшной полости. Момент прободения сопровождается резкой чрезвычайно интенсивной болью, вплоть до болевого шока, снижением артериального давления, резкой бледностью кожи. В дальнейшем нарастает интоксикация (симптомы «отравления») и полиорганная недостаточность. Без экстренной медпомощи при таком осложнении человек погибает.

Перфорация стенки желудка (прободная язва)
Перфорация стенки желудка (прободная язва)

Пенетрация язвы также может осложнить течение болезни. Если язва находится на стенке желудка, с которой граничит другой орган — поджелудочная железа или стенка кишки, то она может распространиться в этот соседний орган. Тогда первыми проявлениями язвенной болезни желудка могут стать постепенно нарастающие симптомы воспаления во вторично поражённых органах.

Малигнизация — перерождение язвенного дефекта в рак желудка со всеми вытекающими последствиями. Риск такого перерождения появляется, если язва существует долгое время.

Рубцовый стеноз — опасное последствие заживления язвы. В результате рубцевания просвет желудка или двенадцатиперстной кишки может значительно сузиться вплоть до затруднения или невозможности прохождения по нему твёрдой и жидкой пищи. В этом случае больной худеет, быстро истощается и постепенно погибает от обезвоживания и голода [2][5][6][10].

Диагностика язвы желудка

Диагностика типичной язвы желудка достаточно проста, проводится терапевтом или гастроэнтерологом. При осмотре врач определяет общее состояние пациента, выясняет жалобы, характер и особенности течения болезни, при пальпации уточняет границы болезненных зон и их характер [16]. В случае необходимости врач назначает анализы крови и инструментальные обследования, чтобы сформировать чёткое представление о состоянии здоровья пациента и разработать наиболее оптимальный план лечения.

Сложнее установить диагноз при атипичной или безболевой язве, особенно когда появляются осложнения в виде пенетрации — распространения язвы на соседний орган.

Первым признаком бессимптомной или «немой язвы» часто становится её осложнение в виде кровотечения, из-за которого пациент в экстренном порядке попадает в хирургический стационар, где и проводится врачебный осмотр, выясняется анамнез, берётся кровь на анализы, при необходимости выполняются ЭГДС, УЗИ, рентген.

Оптимальным методом диагностики язвенной болезни (а при её безболевом течении — единственным и эффективным способом) является плановое эндоскопическое обследование — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [15]. Процедура ЭГДС безопасна, длится несколько минут, сопровождается неприятными, но вполне переносимыми ощущениями. В итоге обследования появляется исчерпывающая информация о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличии и характере воспалительных и эрозивно-язвенных процессов, а также о появлении новообразований.

Эндоскопия
Эндоскопия

С помощью специальных технологий во время ЭГДС определяют кислотность желудочного сока и наличие инфекции H.Pylori, забирают мелкие фрагменты слизистой желудка из новообразований для гистологического исследования — определения типа опухоли.

При обращении больного с признаками желудочного кровотечения с помощью ЭГДС определяют источники кровотечения, которые можно сразу ликвидировать, позволив пациенту избежать серьёзных хирургических вмешательств [2][7][9][10].

Лечение язвы желудка

Лечением язвенной болезни занимается терапевт или гастроэнтеролог. Оно направлено на устранение симптомов, заживление язв и ликвидацию причины этого заболевания с помощью диеты, изменения образа жизни и назначения медикаментов.

Для избавления от провоцирующей язву инфекции H. pylori врач назначает антибиотики, а для снижения кислотности желудочного сока — кислотоснижающие препараты и др. Если язва желудка вызвана приёмом обезболивающих препаратов (НПВС) или иных медикаментов, которые могут спровоцировать развитие язвы, то врач подбирает пациенту другие препараты, аналогичные «виновникам» болезни, у которых нет язвообразующего действия [14].

Очень важно при язвенной болезни отказаться от пагубных привычек, в первую очередь — от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Это позволит исключить риск развития осложнений.

Также во время лечения нужно придерживаться определённой диеты — диеты № 1. Она предполагает полноценное питание, разделённое на 5-6 приёмов пищи в день. Ограничивается употребление сильных раздражителей желудочной секреции (кетчупов, острых специй), грубых продуктов и блюд. Пища готовится в основном протёртой, варится на пару или в воде, рыба и негрубые сорта мяса подаются кусками. Из рациона исключаются очень холодные и горячие блюда. Ограничивается приём поваренной соли.

После восстановления баланса между агрессивными и защитными факторами язвы заживают самостоятельно в течение 10-14 дней.

При осложнениях язвенной болезни (перфорации, стенозе, неконтролируемых, повторяющихся кровотечениях) или в при неэффективности медикаментозной терапии лечение проводится хирургическим путём [14]. Однако операция — это всегда большой риск. При язвенной болезни она выполняется как крайняя мера. Если же её можно избежать, не давая развиться заболеванию, то лучше воспользоваться этой возможностью [2][5][6][10].

Прогноз. Профилактика

Прогноз при язвенной болезни зависит от самого пациента. При здоровом образе жизни, правильном питании, бережном отношении к своему здоровью вероятность появления язвы желудка крайне низкая. Нарушение режима сна и питания, переутомления, стрессы, пренебрежение плановыми медосмотрами, игнорирование собственных, казалось бы, незначительных неприятных ощущений часто приводят к развитию осложнённых форм.

Предупредить язвенную болезнь намного проще, быстрее и дешевле, чем лечить её развившиеся формы и осложнения. С этой целью Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, начиная с 25 лет, ежегодно проходить профилактические осмотры у врача-терапевта или гастроэнтеролога. Если у родственников была язвенная болезнь, то независимо от жалоб рекомендована ЭГДС с определением кислотности желудочного сока, уточняющими биопсиями для определения инфекции H. pylori и гистологическим изучением подозрительных участков. Она проводится раз в два года. При отсутствии жалоб профилактическая комплексная ЭГДС показана раз в два года после 35 лет. Выявленные при этом и своевременно пролеченные на ранних стадиях болезни — гастрит, дуоденит, инфекция H. pylori — позволят избежать развития не только язвенных процессов, но и онкозаболеваний.

Различаются три ступени профилактики:

  • первичная — когда заболевания нет, но есть риск его развития;
  • вторичная — направлена на то, чтобы предупредить прогрессирование уже возникшей болезни;
  • третичная — проводится после развития осложнений.

Правила первичной профилактики:

  1. Придерживаться определённой суточной калорийности пищи: углеводы — 50 % и более, белки — 30 %, жиры — 15-20 %. При этом важно учитывать физическую активность, рост и вес. Питаться нужно часто, маленькими порциями. Исключить «голодные» и «монодиеты». Крайне нежелательно употреблять алкоголь, газировку, жирную, жареную, копчёную пищу, консервы, фастфуд. Рекомендуется питаться кашами из круп, супами, отварным мясом и рыбой, овощами и фруктами. Допускается умеренное употребление сдобы и сладостей.
  2. Придерживаться здорового образа жизни: отказаться от вредных привычек, быть физически активным, спать ночью не менее 7 часов. Избегать стрессовых ситуаций, учиться правильно их воспринимать.
  3. Регулярно посещать врача в рамках диспансеризации и устранять очаги хронической инфекции, в том числе своевременно лечить кариес, так как он снижает общий иммунитет, что облегчает «работу» любой инфекции, в т. ч. и H. Pylori.
  4. Начиная с 25 лет раз в два года проходить плановое комплексное эндоскопическое обследование — ЭГДС с определением H. Pylori.

Во вторичной и третичной профилактике ко всем правилам из первой ступени добавляются:

  1. Строго соблюдать диету № 1. Исключено употребление, трудноперевариваемой грубой пищи, мясных, рыбных и грибных бульонов, крепкого чая и кофе, сдобы, шоколада, свежих кислых фруктов, острых овощей — репы, редьки, редиса, лука. Пищу нужно готовить на пару, варить или запекать (без корочки) в протёртом виде. Она должна быть тёплой: не холодной и не горячей. Порции должны быть маленькими. Желательно пить минеральную воду, которая снижает кислотность желудка.
  2. Устранять любые причины обострения язвы, например, хронический гастрит.
  3. Тщательно соблюдать врачебные предписания.

Из всего этого следует, что в большинстве случаев развитие язвенной болезни и её осложнений можно легко избежать, если быть медицински грамотным человеком, прислушиваться к рекомендациям врачей, официальных авторитетных медицинских источников и не пренебрегать плановыми обследованиями [1][3][5][9].

СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКАЯ  ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

Этиловый спирт и большинство <<суррогатов>> алкоголя в соответствии с принятой в судебной медицине клинико-морфологической классификацией, основанной на патофизиологическом действии ксенобиотиков, принадлежат к группе резорптивных ядов, к подгруппе функциональных, оказывающих преимущественно угнетающее действие на ЦНС. Морфологические признаки отравлений функциональными ядами, как правило, неспецифичны, но в совокупности с другими данными помогают установить правильный диагноз.
Уже при наружном исследовании трупа могут быть выявлены признаки, ориентирующие на возможное острое отравление этанолом или его суррогатами (иногда на фоне хронической алкогольной интоксикации), такие как : -характерный запах(резкий алкогольный, цветочный, прелых грибов, хлороформа и др.) изо рта при надавливании на грудную клетку;- пониженное питание (при хронической алкогольной интоксикации);-цвет и интенсивность трупных пятен (чаще интенсивные синюшно-фиолетовые,сливные);-степень выраженности трупного окоченения(например, слабо выраженное трупное окоченение при смертельном отравлении некоторыми суррогатами, обладающими наркотическим действием, или резко выраженное – при возникновении судорог);

-цвет кожного покрова, слизистых оболочек, склер ( чаще – синюшность или желтушность и др.), желтоватый оттенок ( при поражении печени ) или землистый оттенок; могут быть разнообразные трофические расстройства со стороны придатков кожи;

-патологические изменения и / или повреждения кожного покрова: кожные экхимозы на фоне трупных пятен; признаки нейротоксического дерматомиозита при отравлении; следы химических ожогов ( при отравлении фенолом );

-размеры зрачков: миоз или мидриаз ( в зависимости от вида суррогата или стадии отравления);

-субконъюктивальные кровоизлияния ( экхимозы );

-наличие жидкости в ротовой полости ;

-признаки заболеваний, ассоциированных с употреблением алкоголя (алкогольной кардиомиопатии, энцефалопатии, гепатиты и поражения гепатобилиарной системы, цирроза печени, хронического панкреатита, бронхита ,нефрита и др.) и характеризующих гигиеническое неблагополучие и социальный статус потерпевшего (чесотка, педикулез, различные варианты пиодермии ).

Наиболее часто встречающимися при внутреннем исследовании трупа признаками, ориентирующими на возможное отравление этанолом и его суррогатами ( а также на хроническую алкогольную интоксикацию, часто имеющуюся у этих пострадавших), являются:

 — общеасфиктические ( жидкая кровь в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах, острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоизлияния в серозные ( субплевральные, субэпикардиальные кровоизлияния – пятна Тардье ) и слизистые оболочки, отек легких, головного мозга и его оболочек ,дилятация правых отделов сердца );

 — резкий <<характерный>> запах от вскрытых полостей и внутренних органов ( этанола – при отравлении спиртосодержащими жидкостями, сушенных грибов – при отравлении дихлорэтаном, << сивушного масла >> — при отравлении амиловыми спиртами и др. );

 -со стороны желудочно – кишечного тракта : признаки острого гастрита, наличие в содержимом желудка остатков жидкости с характерным запахом; энтерита, обесцвечивание содержимого двенадцатиперстной кишки; колита;

 -резкое полнокровие ( так называемая синюха )

головного мозга при отравлении этиленгликолем, розовато – желтый ( цвет << гортензии >> )

 симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга при отравлении метанолом и др.;

 -переполнение мочевого пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым двенадцатиперстной кишки при отравлении этанолом;

 — << желтая атрофия >> печени, охряно – желтая, желто – красная, мускатная окраска печени при отравлении этиленгликолем, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др.;

 — признаки нефропатии;

 — признаки синдрома позиционного сдавления (СПС ) тканей;

 — сплено- и гепатомегалия;

 -другие морфологические признаки длительного употребления алкогольных напитков: наличие заболеваний, сопровождающих хроническую алкогольную интоксикацию или хронический алкоголизм

( алкогольной кардиомиопатии, энцефалопатии, признаков гепатита и поражения гепатобилиарной систем, цирроза печени, хронического панкреатита, бронхита, нефрита, атрофического гастрита, токсического гастроэнтерита, и/или колита .

 Вывод об отравлении конкретным токсикантом делается только после тщательного анализа и сопоставления обстоятельств происшествия в целом, характерной клинической картины и морфологических исследований (прежде всего судебно- химического и судебно – гистологического).

Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений
Этиловым спиртом

Судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений этанолом (ОСОЭ ) сопряжена с определенными трудностями, обусловленными тем, что во многих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику следующих причин смерти или состояний:

 — ( собственное ) острое смертельное отравление этанолом как ядовитым веществом;

 — ОСОЭ на фоне алкогольной болезни ( 2-й и 3-й стадий хронической алкогольной интоксикации или хронического алкоголизма );

 — ОСОЭ на фоне хронической интоксикации наркотическими веществами ( прежде всего опиатами ), или наоборот, острое отравление наркотическими веществами на фоне алкогольной интоксикации или острое сочетанное отравление этими веществами;

 — скоропостижная смерть от различных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых ( атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) существенным фактором риска которых нередко является интоксикация этиловым спиртом ( острая или хроническая );

 — острое сочетанное отравление этиловым спиртом и другими спиртами или лекарственными средствами и др., при которых возможно усиление или ослабление ( например, при совместном приеме этилового и метилового спиртов ) токсического действия;

 — травматические повреждения у потерпевших в состоянии алкогольного опьянения; в этих случаях нельзя ограничиться только констатацией факта алкогольного опьянения, необходимо дать оценку его влияния на генез смерти;

 — синдром позиционного сдавливания, который возникает на фоне тяжелой интоксикации ( например, этанолом и др.), сопровождающийся токсической комой, коллапсом, миоренальным синдромом, пигментным нефрозом, острой почечной недостаточностью и др.

 Кроме того, сложность диагностики связана с тем, что при одной и той же основной причине смерти, например от острого отравления этанолом (ООЭ ), непосредственные причины смерти у разных больных могут различаться: острая сердечная недостаточность, остановка дыхания в связи с угнетением дыхательного центра продолговатого мозга и гипоксия, гипогликемическая кома и другие. Это связанно со временем, прошедшем с момента принятия этанола и до наступления смерти, своевременным оказанием медицинской помощи, методами лечения, его объемом, качеством, свойствами алкогольного напитка, толерантностью к алкоголю, наличием и характером содержимого в желудке, совместным приемом нескольких веществ или многокомпонентной жидкости, содержащей этанол, и др.

 Следует также отметить, что концентрация этанола в крови сама по себе, без учета других данных, свидетельствующих об отравлении, не имеет определяющего значения.

Критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений этиловым спиртом.

Как уже упоминалось ранее, диагностика ООЭ должна быть комплексной и обоснованной прежде всего результатами количественного определения этанола при судебно-химическом исследовании ( СХИ ), патоморфологическими изменениями, клиническими симптомами, результатами лабораторных исследований ( химико-токсикологических исследований, судебно-гистологических, биохимических и др.) с учетом обстоятельств дела, а в том числе данных катамнеза .
При анализе катамнестических данных необходимо учитывать индивидуальную переносимость ( восприимчивость или толерантность ) этанола, характер и длительность злоупотребления, скорость наступления опьянения, возникновение рвоты, имел ли место однократный прием алкоголя, в течении какого отрезка времени он был принят, количество и вид принятого алкогольного напитка, поведение потерпевшего после употребления этанола и т.д.
При изучении и анализе истории болезни необходимо обратить внимание на развитие клинической картины отравления в динамике, своевременность обращения больного за медицинской помощью и временем её оказания, на результаты лабораторных методов исследования ( особенно ХТИ на и/или суррогаты ), характер проводимых лечебных мероприятий ( в том числе промывание желудка, методы детоксикации и др.), на сопутствующую соматическую патологию и др.
Особое место в диагностике ООЭ занимает оценка результатов количественного судебно-химического исследования биоматериала на этанол. Для правильной диагностики ОСОЭ необходимо учитывать, в каких органах и тканях, в какой концентрации был выявлен этанол при СХИ, и дать правильную судебно- медицинскую оценку этим сведениям. Необходимо оценить возможные изменения концентрации этанола под влиянием посмертных явлений или травматических /патологических изменений ( в том числе при гниении, обледенении трупа, при некоторых непосредственных причинах смерти, например значительной кровопотери или при введении пострадавшему значительных количеств кровезамещающих жидкостей, или при сопутствующем заболевании сахарным диабетом и др.). Критериями диагностики в этих случаях наряду с макро- и микроскопическими, исследованиями, гистоэнзимологическими, морфометрическими и др. могут быть и результаты биохимических исследований крови для определения гипогликемических состояyий, также способных привести к летальному исходу. Токсические и смертельные концентрации этанола в крови варьируют в широком диапазоне. При судебно- медицинской экспертизе смертельных случаев, подозрительных на ООЭ, этот диагноз может быть поставлен ( при наличии всех других признаков отравления ) при концентрации этанола в крови более 3,0 %0 ( условно 3,01%0 – это наименьшая смертельная концентрация этанола, средняя – 4.0%0 ). Высшей смертельной концентрацией этанола считается 5-6%0 ( у нетолерантных пострадавших), для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, она выше указанных в среднем на 30-50%. Объектами судебно – химического исследования при подозрении на отравление этанолом является кровь и моча из трупа. Ценность результатов СХИ существенно повышается, если исследованию подверглись не только кровь, моча, но и спинномозговая жидкость, содержимое желудка, а при необходимости и др. биологические объекты . Кровь забирают из крупных вен конечностей ( бедренной и плечевой вен ) для того, чтобы исключить возможность получения завышенного результата из-за посмертной диффузии этанола из содержимого желудка и тонкой кишки в полость сердца и близлежащие сосуды . Представляется целесообразным указывать в судебно – медицинской документации ( в конце исследовательской части : << внутреннее исследование>>) место взятие крови для СХИ . Количество изъятых крови и мочи составляет по10,0-20.0 мл ( во флаконы, заполненные под пробку ). При невозможности взять из трупа кровь ( при обескровливании вследствие тяжелой травмы, гнилостного разложения, расчленения, обгорании, трупа и др.) для исследования забирают мышцы бедра, голени, плеча около 100,0 г. Концентрация этанола, наиболее близкая к его содержанию в крови, может быть выявлена при СХИ паренхимы яичек ( яичников у женщин ), спермы, секрета предстательной железы и слюнных желез. В зависимости от установленной при газовой хроматографии концентрации этанола в крови предусмотрены : легкая, средняя, сильная степени алкогольного опьянения, тяжелая и условно смертельная интоксикация.

Судебно – медицинская оценка результатов химико – токсикологического исследования крови на этанол

Содержание Этанола,%0 Функциональное значение  
 0,001-0,1 Эндогенный этанол
 0,2- 0,3 Употребление этанола имело место
 0,31-0,5 Незначительное влияние этанола
 0,51-1,5 Легкое опьянение
 1,51-2,5 Опьянение средней степени
 2,51-3,0 Сильное опьянение
 3,1- 5,0 Тяжелое отравление
 5,1- 7,0 Смертельное отравление не толерантных к алкоголю людей
 7,1- 14,6 Смертельное отравление толерантных к алкоголю людей
 14,7- 15,0 Максимально возможный смертельный уровень
 Более 15,0 Случайное загрязнение этанолом исследуемого материала

Информационно – методическое письмо подготовлено под руководством начальника ОГБУЗ << Бюро СМЭ >>, главного внештатного специалиста областного управления Здравоохранения Еврейской Автономной Области по судебно – медицинской экспертизе, Л.С.Остапенко и судебно – медицинским экспертом организационно – методического отдела Г.В Бурдо.

Список использованных источников:
1. Клиника, Диагностика, Лечение, Судебно-медицинская экспертиза отравлений алкоголем и его суррогатами ( Институт токсикологии) г.Санкт-Петербург 2013г.Под общей редакцией Ю.Ю.Ботиненко: ЭЛБИ-СПБ, 650с.
2.Хроническая Алкогольная Интоксикация г.Санткт-Петербург.2007г Под общей Редакцией академика РАМН А.Я.Гриненко Медицина и право.537с.

Патологическая анатомия болезней

ЧУМА

В зависимости от клинической формы смерть может наступить в период от нескольких часов до нескольких недель после начала заболевания. Различают бубонную, кожную (кожно-бубонную), первично-легочную, первично-септическую и кишечную формы чумы. Как правило, смерть наступает в период генерализации инфекции, поэтому наряду с признаками, характерными для каждой формы, обнаруживают изменения, характерные для сепсиса (геморрагической септицемии). При бубонной форме видимые изменения на месте внедрения возбудителя отсутствуют. Постоянный и характерный признак этой формы наличие первичного бубона, острого воспаления группы регионарных к месту заражения лимфатических узлов. При осмотре бубон имеет вид опухолевидного образования со сглаженными контурами. На разрезе — узлы увеличены, спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, обильно пропитаны кровью или серозно-геморрагической жидкостью, часто имеют своеобразный «пестрый» вид из-за наличия участков некроза и гнойного расплавления на фоне геморрагического пропитывания. При гибели в поздние сроки может наблюдаться образование свища с гнойным отделяемым, рубцевание. Чаще всего первичные бубоны локализуются в бедренной, паховой, шейной, подмышечной областях. Вторичные бубоны могут локализоваться в любой группе лимфатических узлов. В сердце возможны кровоизлияния в перикарде и под эндокардом. Печень может быть увеличена, с признаками мутного набухания, жировой дистрофии и очаговыми некрозами. Селезенка увеличена, капсула напряжена, с очаговыми кровоизлияниями, пульпа дает обильный соскоб. В почках — кровоизлияния, явления мутного набухания. В серозных и слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта — мелкоочаговые кровоизлияния. Вторичные кожные проявления при бубонной форме чумы — кровоизлияния, розеолы, пустулы, карбункулы, язвы. Вторичная чумная пневмония мелкоочаговая (размером от просяного зерна до сливы), реже — сливная, локализуется в разных долях. Характерны красный, серо-красный, серо­желтый или серый цвет пневмонических фокусов, гладкая поверхность их и плевры. Фокусы могут быть окружены множественными кровоизлияниями. При кожной (кожно-бубонной) форме в месте проникновения возбудителя возникает первичный аффект в виде фликтены, пустулы, язвы, некроза, чумного карбункула. Карбункул плотный, неподвижный, инфильтрированный, отечный конусообразный участок кожи с серозно-геморрагическим или гнойным пропитыванием тканей на разрезе. В центре карбункула могут быть некроз или язва, которая имеет плотные валикообразные края, инфильтрированное дно желтоватого цвета. Пустулы также могут быть изъязвлены. В регионарных к первичному аффекту лимфатических узлах — первичные бубоны. Изменения в других органах как при бубонной чуме. Первично-легочная пневмония протекает по типу очаговой или сливной, реже псевдолобарной, единичные или множественные пневмонические очаги локализуются в разных долях, на разрезе гладкие, красного цвета, реже — серо-красные или серые, несколько выступают над поверхностью разреза, плотновато-эластической консистенции, при сдавлении с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. Вокруг и вне очагов, под плеврой — множественные кровоизлияния. В плевральной полости может быть небольшое количество серозной или серозно-геморрагической жидкости, после антибиотикотерапии — фибринозные наложения на плевре. В лимфатических узлах в области корней легких и средостения — изменения, характерные для первичных бубонов. В вышележащих отделах дыхательных путей — явления острого катара. При первично-септической форме патологоанатомические изменения не успевают развиться вследствие ее быстротечности. На вскрытии обнаруживают признаки, характерные для сепсиса: единичные или множественные мелкоочаговые кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах, иногда — некоторое увеличение селезенки. При кишечной форме на вскрытии в брюшной полости отмечают большое количество серозной жидкости, кровоизлияния в серозном покрове тонкого и толстого кишечника, в брыжейке, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ней, увеличение мезентериальных узлов (по типу первичного бубона), в содержимом кишечника — примесь крови.

ХОЛЕРА

Патоморфологические изменения различны в зависимости от клинической формы. У умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и деминерализации отмечается характерное «лицо Гиппократа»: запавшие глаза с подсохшей роговицей, заострившиеся черты, землистый цвет кожи, иногда с синюшным оттенком на кончике носа, губах, мочках ушей. Наблюдаются вялость, сухость, синюшность и морщинистость кожи, особенно пальцев рук («руки прачки»). Трупное окоченение раннее и резко выражено, труп имеет своеобразный вид, напоминающий «позу бойца или боксера» — согнутые руки, ноги, пальцы, рельефность мускулатуры, живот запавший. Может наблюдаться «гусиная кожа». Трупные пятна багрово-фиолетовые. На разрезе кожа, подкожная клетчатка, мышцы плотные сухие. Кровь темная, густая, из перерезанного сосуда не вытекает, Напоминает «смородиновое желе». Серозные оболочки полнокровны, с точечными кровоизлияниями, сухие, липкие. В желудке имеются кровоизлияния. Возможен слизистый, липкий выпот или налет, тянущийся в виде нитей между петлями кишок. Серозная оболочка тонкого кишечника может быть неравно­мерно полнокровной и иметь «мраморный вид». Петли вялые, растянутые обильным содержимым без запаха, имеющим вид «рисового отвара», иногда с примесью крови или желчи. Слизистая оболочка тонкого кишечника набухшая, полнокровная, отечная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрубевидным налетом. Солитарные лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки набухшие, с венчиком кровоизлияний. Лимфатические узлы у корня брыжейки тонкого кишечника увеличены, плотные, на разрезе сочные. Наибольшая выраженность изменений в подвздошной кишке. Слизистая в верхнем отделе толстого кишечника чаще всего бледная, иногда с участками полнокровия и отека. Печень резко полнокровна, дряблая, имеет буро-красный или желтоватый цвет, иногда с видимыми очажками некроза серого цвета. Почки уменьшены в размерах, капсула легко снимается. Селезенка на разрезе сухая, иногда в ней обнаруживаются инфаркты, капсула ее морщиниста. У умерших от холерного тифоида к моменту гибели признаки обезвоживания исчезают, меньше выражено трупное окоченение, нет морщинистости кожи, кровь в сосудах жидкая. Цианоз выражен слабо или отсутствует. Нередко на губах, деснах, языке черноватый налет. Серозные покровы приобретают обычный вид. Изменения в тонком кишечнике могут быть лишь на ограниченных участках подвздошной кишки в виде очагов дифтеритического воспаления. На месте пейеровых бляшек слизистая оболочка некротизирована до мышечного слоя. Содержимое петель жидкое или полужидкое, обычного цвета и запаха, либо петли спавшиеся, содержат слизь. Основные изменения в толстом кишечнике, где возникает фибринозное, чаще дифтеритическое воспаление слизистой с серовато-зелеными наложениями и возможным образованием язв, напоминающими изменения при дизентерии. Почки увеличены, капсула напряжена, легко снимается. Корковое вещество расширено, в мозговом — полнокровие пирамид, слизистой лоханок, в последних — иногда кровоизлияния. Печень с признаками зернистой и жировой дистрофии. В легких чаще всего отмечают гипостазы и отек, пристеночная плевра с кровоизлияниями, по поверхности легких — клейкий экссудат. Селезенка обычно увеличена, иногда с инфарктами. При гибели от холерной уремии обнаруживается резкий контраст между анемичным корковым и полнокровным мозговым веществом. В первом видны белые очаги некроза пирамидальной формы, окруженные зоной резкого полнокровия и обращенные основанием к капсуле.

ЛИХОРАДКА ЛАССА

Смерть чаще всего наступает на второй неделе заболевания, когда достаточно явно выражены признаки дегидратации. К характерным изменениям относятся петехиальные кровоизлияния на коже лица, затылка, спины и плеч, макулезная, макулопапулезная сыпь. Характерен шейный лимфаденит, в меньшей степени увеличиваются лимфатические узлы других локализаций. Сосуды, склер и конъюнктив инъецированы. В тяжелых случаях отмечается отечность лица и шеи. К концу второй недели заболевания может быть заметна иктеричность кожи. При вскрытии отмечаются кровоизлияния в слизистую желудка, тонкого и толстого кишечника, в просвете тонкого (а иногда и толстого) кишечника — темная кровь. Легкие отечны и застойны, в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях скапливается жидкость. Может быть увеличена печень. После извлечения органокомплекса (трахея, пищевод, легкие, сердце) на слизистой рта, щек, зева и глотки обнаруживаются язвенные элементы, содержащие желтоватый детрит, окруженные ярким эритематозным ободком.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Смерть обычно наступает в конце первой — начале второй недели заболевания, но зарегистрирована и неожиданная смерть в поздние сроки. Картина сходна с наблюдаемой при лихорадке Ласса. Выражены признаки дегидратации, глаза запавшие. Отмечается резкая бледность кожи лица, типичны конъюнктивальные кровоизлияния. Характерна сыпь макулопапулезная (у европейцев) или кореподобная (у африканцев) на лице, туловище (особенно, в нижней части), дистальных отделах конечностей. При гибели в поздние сроки на местах высыпаний отмечается десквамация. Ярко выражен геморрагический синдром в виде носовых, маточных, кишечных и желудочных кровотечений, кровоизлияний на месте инъекции. На слизистой рта и десен — кровоточащие эрозии. Печень и селезенка увеличены и более темного цвета, чем обычно. При разрезе печени обильно вытекает кровь, освобождая ткани светло-желтого цвета. Ткань селезенки мягкая, пастозная, фолликулы неразличимы.

БОЛЕЗНЬ МАРБУРГА (церкопитековая геморрагическая лихорадка)

Смерть обычно наступает между 8-м и 17-м днями болезни. Патолого-анатомические изменения во многом сходны с наблюдаемыми при лихорадках Ласса и Эбола. Отмечаются признаки дегидратации. Могут быть увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы. Характерный диагностический признак — сыпь в виде мелких темно­красных папул, либо макулопапулезная на коже туловища, ягодиц и внешней поверхности рук. При тяжелом течении болезни — диффузная синеватая эритема. При гибели в поздние сроки (после 16-го дня) шелушение на ладонях, стопах, конечностях. При вскрытии обнаруживают отек мозга и гиперемию мягких мозговых оболочек, значительные геморрагии на слизистых оболочках и во внутренних органах, в местах инъекций. На слизистой оболочке мягкого неба, имеющей темно-красный цвет, могут обнаруживаться прозрачные везикулы или желтоватые язвочки величиной с булавочную головку.

АРГЕНТИНСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ХУНИН)

Летальный исход обычно наступает на 5—U-e сутки болезни, но может быть и ранняя смерть (до 5-го дня). Характерны полиаденит, отек и гиперемия тканей лица и шеи, петехиальная сыпь на коже разгибательной поверхности рук, подмышечной впадины и передней грудной стенки, на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, рта, глаз, кровоизлияния в почках. Иногда отмечается субиктеричность склер и кожи. В легких — гиперемия и отек, часто увеличены печень и селезенка. Отмечаются носовые, маточные, желудочные, кишечные кровотечения.

БОЛИВИЙСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (МАЧУПО)

Смерть обычно наступает на 8-15-й день болезни. Патологоанатомические изменения аналогичны наблюдаемым при лихорадке Хунин, но с меньшей выраженностью геморрагических явлений. Отмечается полиаденит, гиперемия и отек тканей лица, шеи, внутренних органов. Характерны петехии на коже верхней части туловища и слизистой рта, кровотечение из десен, а также наличие язвочек, покрытых белым фибринозным налетом, на слизистой рта и зева. В легких плевра малинового цвета за счет выпота в плевральную полость. Почки набухшие, с очагами кровоизлияний. У отдельных больных геморрагический синдром может отсутствовать.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Летальный исход наступает на 6—8-й день болезни. Отмечаются отек и гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктив («кроличьи глаза»), иктеричность кожи и склер. Наблюдается также картина геморрагического диатеза. На фоне желтой окраски кожи и слизистых видны кровоизлияния разной величины на губах, деснах, плевре, легких, слизистой желудочно-кишечного тракта. В полости желудка — кровь. Печень увеличена, желтого цвета, на разрезе имеет разную окраску (вид «древесины самшита»). Часто увеличена и селезенка. Почки набухшие, с геморрагиями.

МАЛЯРИЯ

Характерным при малярии разного генеза является прокрашивание в коричнево-серый цвет селезенки, печени, костного мозга вследствие отложения в них «малярийного пигмента», но это не является критерием активности процесса. Постоянным признаком является гепатоспленомегалия. При многократной реинфекции в печени обнаруживается разная степень фиброза. Селезенка в острой фазе заболевания полнокровна, с обильным соскобом и часто имеет почти черный цвет. Часты инфаркты и кровоизлияния под капсулу, в отдельных случаях разрыв селезенки. Капсула тонкая, напряженная. В хроническую фазу капсула утолщена, пульпа грубая, плотная. В случаях гибели от малярийной комы (при тропической малярии) обнаруживаются отек и кровоизлияния в вещество мозга и мозговые оболочки. Тогда, наряду с аспидно-серой окраской печени, селезенки и костного мозга, отмечают необычную коричнево-серую окраску головного мозга и мозжечка (белого и серого вещества), сглаженность борозд и уплощение извилин (увеличение объема мозга), часто точечные кровоизлияния на границе коры и белого вещества полушарий, мозжечка. Почки полнокровны и увеличены в размере.

КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (КГЛ)

Смерть от КГЛ обычно наступает в период наибольшего развития геморрагического синдрома. Диагностическое значение имеет внешний осмотр трупа. Кожа вокруг рта, носа, анального отверстия и внутренней поверхности бедер может быть залита темно-красной кровью, что обусловлено желудочно-кишечными, носовыми или маточными кровотечения­ми. В большинстве случаев отмечаются кровоизлияния в разных участках кожи (в том числе и травматические — после медицинских манипуляций, распространяющиеся на подкожную клетчатку и мышцы). Они имеют разный цвет в зависимости от давности процесса — от багрово-фиолетового до буро-красного. Особенно крупными кровоизлияния бывают в коже бедер, поясничной области, на плечах, предплечьях, груди, животе, реже на шее и лице. На боковых участках туловища, в области крупных складок и на конечностях может отмечаться сыпь — петехиальная, плоская, округлой или овальной формы, с четко очерченными краями, обычно в небольшом количестве. Изредка сыпь бывает крупно-пятнистой, в тяжелых случаях наблюдается пурпура. Кожа бледная, сухая, субиктерична. На слизистой рта и мягкого неба геморрагическая энантема. Склеры инъецированы. При вскрытии характерные изменения наблюдаются в ЖКТ: в углах рта и на губах — красновато-коричневые корочки с точечными кровоизлияниями, под ними, а также на твердом небе, деснах, языке, который обложен плотным коричневым налетом; на брюшине и в полости желудка — содержимое цвета кофейной гущи или темно-красная кровь (до 1,5 л), часто со сгустками; в просвете кишечника — также кровь со сгустками, слизистая оболочка ЖКТ багрово-красная, с очагами кровоизлияний. Печень может быть умеренно увеличена, тусклая, коричневато-желтая, крапчатая, иногда — с глинистым оттенком. Легкие полнокровны, отечны, с очагами кровоизлияний (чаще всего в нижних отделах). Реже встречаются мелкие кровоизлияния на слизистой верхних дыхательных путей. Возможны очаговые или сливные пневмонии. Мышца сердца тусклая, дряблая, серовато-желтого или серовато-бурого цвета; нередки точечные или пятнистые кровоизлияния в эпикарде, реже — в перикарде и эндокарде. Почки обычного размера, паренхима обычного вида или полнокровная, с синюшно­багровым оттенком, иногда — с красным мозговым и розовато-серым корковым слоем. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в веществе мозга многочисленные точечные кровоизлияния, иногда — очаги кровоизлияний величиной 1—1,5 см (с разрушением мозгового вещества), чаще всего локализующиеся в подкорковых узлах, в таламической области и заднем роге бокового желудочка.

ИНФОРМАЦИОННОЕ  ПИСЬМО

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ

 

Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхождению. Многие из них являются ядовитыми, способными при попадании в организм оказывать на него повреждающее действие и приводить к функциональным и органическим нарушениям.

Яд (ядовитое вещество) — понятие относительное. Одно и то же вещество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных условиях может использоваться как лекарство. В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих физико-химических свойств вызывают расстройство здоровья, иногда заканчивающееся смертельным исходом.

Токсикология — наука, изучающая свойства ядов, механизм и последствия их действия на организм человека. Различают промышленную, сельскохозяйственную, военную и судебную токсикологию. Токсикология, как наука, исторически развилась из судебной токсикологии. Первые токсикологические опыты проводились на кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии еще в 40-е годы прошлого столетия профессором П.П.Пелехиным, а позднее профессором   Е.В.Пеликаном, который вошел в историю отечественной медицины, как отец русской токсикологии. Во второй половине XIX века профессорами кафедры И.М.Сорокиным, Д.Н.Косоротовым завершена разработка теоретических основ судебно-медицинской токсикологии. Д.Н.Косоротов — автор первого русского учебника судебной токсикологии (1902).

 

  1. Судебно-медицинская классификация ядов

 

Классифицировать яды можно по-разному в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна отражать. Для целей судебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи — распознаванию отравлений. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявления интоксикации и морфологические изменения со стороны внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологический принцип. Однако, подобное деление ядов носит в известной мере условный характер, т.к. многие из ядов обладают сложным и многосторонним действием с преимущественным поражением тех или иных органов или систем организма.

В зависимости от характера действия на органы и ткани яды можно подразделить на следующие основные группы: 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические изменения в месте их приложения; 2) деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда; 3) яды, изменяющие гемоглобин крови; 4) яды, не оказывающие заметных морфологических изменений со стороны органов и тканей, действующие преимущественно на центральную нервную систему.

При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судебно-медицинской практике.

  1. Условия действия ядов

 

Характер и сила действия яда на организм зависит от многих условий. Нередко одно и то же ядовитое вещество в различных условиях проявляет себя по-разному. Поэтому, при проведении судебно-медицинской экспертизы, необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в которых происходило его действие. Наиболее важными из этих условий являются: физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступления яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенности, обуславливающие индивидуальную чувствительность к яду.

Химическая структура ядовитых веществ является основным фактором, определяющим тот или иной характер действия яда на организм человека. Вещества, близкие по своей химической структуре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различные по своей природе яды, нередко дают сходную клиническую картину отравления.

Существенную роль в развитии отравления играет физическое (агрегатное) состояние яда. Легче всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твердые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают в кровь только после всасывания через слизистые оболочки, причем вещества, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медленнее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как правило, не вызывают отравления. Наполнение желудка пищей затрудняет всасывание яда и тем самым способствует более постепенному развитию отравления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет значение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяжелых металлов, жирная пища замедляет всасывание этилового алкоголя, кислая реакция пищевых масс способствует всасыванию цианидов, дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают некоторые алкалоиды.

Яд оказывает действие, когда он введен в организм в определенных количествах. Небольшие дозы называются индифферентными, так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсической дозой. Количество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смертельную, или летальную дозу. На величину этих доз прежде всего оказывает влияние химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для поваренной соли или двууглекислого натрия, лечебной для хинина, анальгина, аспирина, токсической — для кокаина и смертельной для морфина, атропина. Характер действия некоторых ядов на организм зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом воздухе. Существенное значение имеет также темп введения яда.

Одно и то же количество яда может вызывать неодинаковый эффект в зависимости от того, с каким веществом принятый яд смешан. Ослабление или даже полное прекращение действие яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усиливается, если он хорошо растворим в веществе, с которым принят, или если это вещество ускоряет процесс всасывания.

При последовательном или одновременном введении ядов в их действии может наблюдаться синергизм или антагонизм. Синергизм усиление действия одного яда под влиянием другого, причем степень синергизма может быть различной: от простой суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиления их действия (потенцирование). Например, известно, что алкоголь усиливает снотворный эффект морфина, барбитуратов, одновременный прием анальгина и амидопирина приводит в более выраженному анальгезирующему действию. Антагонизм — ослабление действия одного яда другим за счет противоположного эффекта, оказываемого на организм (прозерин и атропин) или химического взаимодействия с другим веществом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, цианистый калий и глюкоза).

Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления в организм. Яд может быть введен через рот, парэнтерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно), через легкие, неповрежденную кожу и другими способами.

Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасываясь из желудка и тонкой кишки, они попадают в кровь и затем через систему воротной вены в печень, где частично обезвреживаются. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют печеночный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизменном виде ядовитые вещества поступают в кровь при парэнтеральном введении. Наиболее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообразных — при вдыхании через легкие. Через неповрежденную кожу проникают только те вещества, которые хорошо растворимы в жирах и липоидах, например, тетраэтилсвинец, фенол, сернокислый анабазин, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь соприкосновения кожи с ядовитым веществом.

Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием ферментов и других биологически активных веществ подвергаются химическим превращениям (окислению, восстановлению, гидролизу и др.) с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случаях образуются промежуточные продукты, обладающие более выраженными токсическими свойствами (ацетальдегид, щавелевая кислота, формальдегид, соответственно — при отравлении этиловым алкоголем, этиленгликолем, метиловым спиртом). Одним из путей превращения ядовитых веществ в организме является образование свободных радикалов, обладающих способностью повреждать внутриклеточные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некоторая часть яда выводится из организма в неизмененном виде.

Выделение ядов может происходить различными путями: через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, крупными железами. Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в основном растворимые в воде, выделяются почками. Канальцевый эпителий при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некротическим изменениям (отравление сулемой, этиленгликолем), что может обусловить недостаточность выделительной функции почек.

Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую оболочку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные и некротические изменения (сулемовый колит). Летучие вещества (алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др.) выделяясь через легкие, сообщают выдыхаемому воздуху свойственный им запах. Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, некоторые алкалоиды.

Ряд веществ при повторных введениях обладает кумулятивным действием, то есть способностью накапливаться в тканях и органах, вызывая более выраженное повреждающее действие.

К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность симптомов отравления, могут быть отнесены: пол, возраст, состояние здоровья, повышенная чувствительность организма и индивидуальная непереносимость некоторых ядов.

Считается, что женщины в общем более чувствительны  к ядам. Беременность и менструальный период понижают сопротивляемость организма к действию ядов.

Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравления у детей наступают при значительно меньших дозах ядовитых веществ. Это связано не только с меньшей массой тела, но и, в значительной мере, качественно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной особенностями центральной нервной системы и недостаточным еще развитием защитных свойств организма ребёнка.

Заболевания сердца, печени, почек, сопровождающиеся нарушением дезинтоксикационной и выделительной функции организма, могут обусловить повышение чувствительности людей к ядам, более тяжелое течение отравления, а также наступление смертельного исхода даже от нетоксических доз яда.

В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной генетически обусловленной непереносимости лекарств, когда введение лекарственного вещества в обычных и даже малых количествах, может вызвать тяжелую аллергическую реакцию (идиосинкразию) с быстрым наступлением смертельного исхода. Такая медикаментозная аллергия наблюдается к многим лекарственным веществам: антибиотикам, сульфаниламидам; аспирину, амидопирину, димедролу, новокаину и др.

При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблюдаться привыкание к ним. Организм постепенно начинает переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Возможность привыкания существует, очевидно, в отношении многих ядовитых веществ, однако чаще всего это наблюдается при приеме мышьяка, снотворных, обезболивающих, мочегонных, гипотензивных средств.

В основе привыкания лежит значительное увеличение активности ферментов, участвующих в разрушении вводимого яда, возможно происходит синтез специальных, так называемых, индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой специфичности инактивирующих ферментных систем, нередко наблюдается так называемое перекрестное привыкание, когда длительный прием одного яда вызывает ускоренное разрушение других ядов, близких по токсическому действию. Например, привыкание к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снотворных веществ, независимо от их химической природы.

Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некоторым веществам — так называемое пристрастие. В основе его лежит способность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное возбуждение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно воспроизвести это состояние постепенно становится непреодолимым и человек превращается в наркомана.

Наркоманией называют злоупотребление теми веществами, которые включены в список наркотических средств (наркотических веществ и наркотических лекарственных средств, в том числе синтетических и природных). Этот список составляется постоянным комитетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения, периодически пересматривается и дополняется.

В настоящее время известно большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их числу относятся: морфин, героин, текодин, омнопон, промедол, снотворные — барбитураты (нембутал, барбамил и др.) и небарбитуратового ряда (нитрозепам, бромурал), транквилизаторы (сибазон, нозепам, элениум и др.), а также растительные препараты — опий, препараты индийской конопли (гашиш, марихуана, анаша) и др.

Внезапное лишение наркомана привычного для него возбуждающего или успокоительного вещества вызывает особое состояние организма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания). Абстиненция сопровождается тяжелым расстройством функций центральной нервной системы, а также дыхания и кровообращения. Находясь в состоянии абстиненции, наркоман испытывает непреодолимую потребность приема новых доз наркотика и способен совершить любое преступление с целью получения яда.

  1. Течение отравлений

 

По своей продолжительности отравления могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течении нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (синильная кислота, окись углерода). Однако, чаще отравление возникает через некоторый промежуток времени после приема яда, длительность которого зависит от характера яда и скорости всасывания его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток.

Подострое отравление, как и острое, возникает обычно от однократного приема яда, но развивается более постепенно и протекает в течении одной-трех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (сулема). В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением отдельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.).

На длительность отравления и выраженность симптомов существенное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разработанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детоксикация (ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), специфическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симптоматическая терапия и др.

Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении длительного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболевания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обычно наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества.

 

  1. Судебно-медицинская экспертиза отравлений

При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Далее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными вопросами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекающие из конкретных обстоятельств происшествия.

Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом, часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде, чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю: следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований.

Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления, а также в протоколе осмотра места происшествия.

Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и протекало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получения яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт должен располагать результатами токсикологического анализа промывных вод, полученных при оказании медицинской помощи.

При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В результате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в окружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посуде, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упаковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обнаруженные на месте происшествия, могут содержать принятый яд, поэтому они должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и направлены следователем в судебно-химическую лабораторию.

Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болезни. Иногда записи в истории болезни оказываются единственным источником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных врачу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсикологических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных дезинтоксикационных мероприятиях (гемосорбция, перитонеальный диализ и др.).

Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-медицинское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного осмотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах — склянки, коробочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаруженные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, следует направить на судебно-химическое исследование.

При наружном исследовании могут быть получены ценные признаки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (окись углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, на груди и руках может свидетельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенола). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, поэтому необходимо очень тщательно при достаточном освещении осматривать кожные покровы, на которых в таких случаях обнаруживаются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует забывать и о необходимости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления.

При внутреннем исследовании обращают внимание на посторонний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа (этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кислота, ФОС и др.).

Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволяет заподозрить отравление цианидами или ядами крови (окись углерода, нитраты, анилин, гидразин и др.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспалительные и некротические изменения со стороны слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или образования производных гемоглобина — кислого или щелочного гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи).

Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы нерастворившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызывающие повышение проницаемости капилляров (этиленгликоль, фосфор, мышьяк и др.), приводят к образованию множественных кровоизлияний во внутренних органах и тканях. Для диагностики отравления многими ядами существенное значение имеет характер изменений в печени и почках.

Описание обнаруженных изменений со стороны внутренних органов целесообразно производить по определенной схеме:

1) локализация изменений (название органа);

2) форма, размеры, вес органа;

3) содержимое — количество, характер, цвет, запах;

4) состояние внутренней поверхности полого органа (его слизистой оболочки): цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск наложения, целость слизистого и подслизистого слоёв (наличие эрозий, язв, их локализация, форма, глубина, состояние краев, дна);

5) состояние органа на разрезе (для паренхиматозных органов): цвет, кровенаполнение, рисунок ткани, отделяемое с поверхности разреза.

Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо морфологических изменений не удается выявить или же они настолько нехарактерны, что не позволяют на основании только секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях основное значение приобретает судебно-химическое, а, при необходимости, и другие лабораторные исследования: гистологические, микроскопическое, ботаническое, фармакологические, бактериологическое.

Полученные результаты сопоставляются с обстоятельствами дела, прижизненными проявлениями отравления, характером оказания медицинской помощи, данными судебно-медицинского исследования трупа и только после этого делается окончательный вывод о наличии отравления и яде, его вызвавшем.

Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-химическое исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчаткой, мышцы), промывные воды, выделения организма, а также остатки различных веществ, обнаруженных и изъятых на месте происшествия.

При отравлении, закончившемся смертельным исходом, обязательному судебно-химическому исследования подвергаются внутренние органы с их содержимым и ткани. В зависимости от предполагаемого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химическое исследование направляются определенные органы, перечень которых предусмотрен Приказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 20 апреля 1962 года, а также приложением 2 к приказу МЗ СССР N 182 от 9 июля 1991 года.

Если подозревается введение яда через влагалище или матку, следует дополнительно взять эти органы в отдельную банку; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда — участки кожи, подкожной клетчатки и прилежащих мышц из области предполагаемого введения. В принципе, целесообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в организм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы, через которые ядовитое вещество выводится из организма.

При подозрении на отравление неизвестным ядом, а так же при комбинированных отравлениях необходимо изымать:

в банку N 1 — желудок с содержимым;

в банку N 2 — по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из наиболее измененных отделов;

в банку N 3 — не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое;

в банку N 4 — одну почку и всю мочу;

в банку N 5 — 1/3 головного мозга;

в банку N 6 — не менее 200 мл крови;

в банку N 7 — селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокровных участков легкого.

Положительные или отрицательные результаты судебно-химического исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и введением с лечебной целью лекарственных препаратов, в результате профессионального контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядовитых веществ до, во время и после вскрытия.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это может быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях отравлений ядовитое вещество до наступления смерти может быть полностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвергаются различным превращениям, поэтому они вовсе не обнаруживаются, или определяются в виде продуктов распада. Некоторые яды могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения. Сильно действующие яды, вызывающие смертельные отравления, в очень небольших дозах могут не открываться существующими методами химического анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования биологических объектах.

Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судебно-химического анализа.

Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях следует считать обязательным. В одних случаях оно позволяет уточнить характер патологических процессов, вызванных действием яда в месте его приложения (кислоты, щелочи), в других — выявить характерные, иногда специфические, изменения для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленгликоль). Кроме того, могут быть обнаружены морфологические признаки заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти (микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др.).

Микроскопическому исследованию обычно подвергаются рвотные массы, содержимое желудка и кишок, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них частиц нерасворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений.

Ботаническое исследование обнаруженных растительных остатков дает возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах.

Фармакологическое (биологическое)  исследование дополняет судебно-химическое в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних органов вводят животным, реагирующим на незначительное содержание предполагаемого яда.

Бактериологическое исследование объектов, взятых при исследовании трупа, производится при подозрении на пищевое отравление.

Судебно-медицинское освидетельствование  при отравлениях, закончившихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем и в какой дозе он попал в организм. Степень тяжести последствий отравления определяют с учетом «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». При освидетельствовании большое значение имеют следственные материалы и записи медицинских документов.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРТ            Г.В.Бурдо

Врачи ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» приняли активное участие по борьбе с курением, а именно с вейпами. Если вы бы хотели у себя такую лекцию в учреждении, мы всегда за!

Сотрудники «ОГБУЗ «Бюро СМЭ» провели занятие по теме борьбы с курением, а в особенности, был затронут вопрос использования «вейпов» как с никотинсодержащими жидкостями, так и без них, в том числе несовершеннолетними. Если Вам интересна данная тема и вы бы хотели провести подобное занятие во вверенном Вам учреждении — обращайтесь, с удовольствием проведём, расскажем, ответим на интересующие вопросы!

О самом страшном в работе судмедэксперта рассказала Татьяна Колнауз из Биробиджана

Татьяна Колнауз известна в Биробиджане, да и, пожалуй, во всей ЕАО как общественный деятель, волонтёр, активист, депутат Законодательного Собрания области. Но мало кто знает, что основная её деятельность связана с судебно-медицинской экспертизой. В интервью корреспонденту LIVE DV Татьяна рассказала, чем судмедэксперт отличается от патологоанатома, как ей спится по ночам и почему стоит перекусить перед работой с трупом.

Все подробности в нашем новом ВИДЕО:

https://livebir.ru/tatiana-kalnauz/