Этиловый спирт и большинство <<суррогатов>> алкоголя в соответствии с принятой в судебной медицине клинико-морфологической классификацией, основанной на патофизиологическом действии ксенобиотиков, принадлежат к группе резорптивных ядов, к подгруппе функциональных, оказывающих преимущественно угнетающее действие на ЦНС. Морфологические признаки отравлений функциональными ядами, как правило, неспецифичны, но в совокупности с другими данными помогают установить правильный диагноз.
Уже при наружном исследовании трупа могут быть выявлены признаки, ориентирующие на возможное острое отравление этанолом или его суррогатами (иногда на фоне хронической алкогольной интоксикации), такие как : -характерный запах(резкий алкогольный, цветочный, прелых грибов, хлороформа и др.) изо рта при надавливании на грудную клетку;- пониженное питание (при хронической алкогольной интоксикации);-цвет и интенсивность трупных пятен (чаще интенсивные синюшно-фиолетовые,сливные);-степень выраженности трупного окоченения(например, слабо выраженное трупное окоченение при смертельном отравлении некоторыми суррогатами, обладающими наркотическим действием, или резко выраженное – при возникновении судорог);
-цвет кожного покрова, слизистых оболочек, склер ( чаще – синюшность или желтушность и др.), желтоватый оттенок ( при поражении печени ) или землистый оттенок; могут быть разнообразные трофические расстройства со стороны придатков кожи;
-патологические изменения и / или повреждения кожного покрова: кожные экхимозы на фоне трупных пятен; признаки нейротоксического дерматомиозита при отравлении; следы химических ожогов ( при отравлении фенолом );
-размеры зрачков: миоз или мидриаз ( в зависимости от вида суррогата или стадии отравления);
-субконъюктивальные кровоизлияния ( экхимозы );
-наличие жидкости в ротовой полости ;
-признаки заболеваний, ассоциированных с употреблением алкоголя (алкогольной кардиомиопатии, энцефалопатии, гепатиты и поражения гепатобилиарной системы, цирроза печени, хронического панкреатита, бронхита ,нефрита и др.) и характеризующих гигиеническое неблагополучие и социальный статус потерпевшего (чесотка, педикулез, различные варианты пиодермии ).
Наиболее часто встречающимися при внутреннем исследовании трупа признаками, ориентирующими на возможное отравление этанолом и его суррогатами ( а также на хроническую алкогольную интоксикацию, часто имеющуюся у этих пострадавших), являются:
— общеасфиктические ( жидкая кровь в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах, острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоизлияния в серозные ( субплевральные, субэпикардиальные кровоизлияния – пятна Тардье ) и слизистые оболочки, отек легких, головного мозга и его оболочек ,дилятация правых отделов сердца );
— резкий <<характерный>> запах от вскрытых полостей и внутренних органов ( этанола – при отравлении спиртосодержащими жидкостями, сушенных грибов – при отравлении дихлорэтаном, << сивушного масла >> — при отравлении амиловыми спиртами и др. );
-со стороны желудочно – кишечного тракта : признаки острого гастрита, наличие в содержимом желудка остатков жидкости с характерным запахом; энтерита, обесцвечивание содержимого двенадцатиперстной кишки; колита;
-резкое полнокровие ( так называемая синюха )
головного мозга при отравлении этиленгликолем, розовато – желтый ( цвет << гортензии >> )
симметричные кровоизлияния или очаги размягчения в веществе головного мозга при отравлении метанолом и др.;
-переполнение мочевого пузыря в сочетании с отеком ложа желчного пузыря и обесцвеченным содержимым двенадцатиперстной кишки при отравлении этанолом;
— << желтая атрофия >> печени, охряно – желтая, желто – красная, мускатная окраска печени при отравлении этиленгликолем, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др.;
— признаки нефропатии;
— признаки синдрома позиционного сдавления (СПС ) тканей;
— сплено- и гепатомегалия;
-другие морфологические признаки длительного употребления алкогольных напитков: наличие заболеваний, сопровождающих хроническую алкогольную интоксикацию или хронический алкоголизм
( алкогольной кардиомиопатии, энцефалопатии, признаков гепатита и поражения гепатобилиарной систем, цирроза печени, хронического панкреатита, бронхита, нефрита, атрофического гастрита, токсического гастроэнтерита, и/или колита .
Вывод об отравлении конкретным токсикантом делается только после тщательного анализа и сопоставления обстоятельств происшествия в целом, характерной клинической картины и морфологических исследований (прежде всего судебно- химического и судебно – гистологического).
Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений
Этиловым спиртом
Судебно-медицинская диагностика смертельных отравлений этанолом (ОСОЭ ) сопряжена с определенными трудностями, обусловленными тем, что во многих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику следующих причин смерти или состояний:
— ( собственное ) острое смертельное отравление этанолом как ядовитым веществом;
— ОСОЭ на фоне алкогольной болезни ( 2-й и 3-й стадий хронической алкогольной интоксикации или хронического алкоголизма );
— ОСОЭ на фоне хронической интоксикации наркотическими веществами ( прежде всего опиатами ), или наоборот, острое отравление наркотическими веществами на фоне алкогольной интоксикации или острое сочетанное отравление этими веществами;
— скоропостижная смерть от различных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых ( атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) существенным фактором риска которых нередко является интоксикация этиловым спиртом ( острая или хроническая );
— острое сочетанное отравление этиловым спиртом и другими спиртами или лекарственными средствами и др., при которых возможно усиление или ослабление ( например, при совместном приеме этилового и метилового спиртов ) токсического действия;
— травматические повреждения у потерпевших в состоянии алкогольного опьянения; в этих случаях нельзя ограничиться только констатацией факта алкогольного опьянения, необходимо дать оценку его влияния на генез смерти;
— синдром позиционного сдавливания, который возникает на фоне тяжелой интоксикации ( например, этанолом и др.), сопровождающийся токсической комой, коллапсом, миоренальным синдромом, пигментным нефрозом, острой почечной недостаточностью и др.
Кроме того, сложность диагностики связана с тем, что при одной и той же основной причине смерти, например от острого отравления этанолом (ООЭ ), непосредственные причины смерти у разных больных могут различаться: острая сердечная недостаточность, остановка дыхания в связи с угнетением дыхательного центра продолговатого мозга и гипоксия, гипогликемическая кома и другие. Это связанно со временем, прошедшем с момента принятия этанола и до наступления смерти, своевременным оказанием медицинской помощи, методами лечения, его объемом, качеством, свойствами алкогольного напитка, толерантностью к алкоголю, наличием и характером содержимого в желудке, совместным приемом нескольких веществ или многокомпонентной жидкости, содержащей этанол, и др.
Следует также отметить, что концентрация этанола в крови сама по себе, без учета других данных, свидетельствующих об отравлении, не имеет определяющего значения.
Критерии судебно-медицинской диагностики острых отравлений этиловым спиртом.
Как уже упоминалось ранее, диагностика ООЭ должна быть комплексной и обоснованной прежде всего результатами количественного определения этанола при судебно-химическом исследовании ( СХИ ), патоморфологическими изменениями, клиническими симптомами, результатами лабораторных исследований ( химико-токсикологических исследований, судебно-гистологических, биохимических и др.) с учетом обстоятельств дела, а в том числе данных катамнеза .
При анализе катамнестических данных необходимо учитывать индивидуальную переносимость ( восприимчивость или толерантность ) этанола, характер и длительность злоупотребления, скорость наступления опьянения, возникновение рвоты, имел ли место однократный прием алкоголя, в течении какого отрезка времени он был принят, количество и вид принятого алкогольного напитка, поведение потерпевшего после употребления этанола и т.д.
При изучении и анализе истории болезни необходимо обратить внимание на развитие клинической картины отравления в динамике, своевременность обращения больного за медицинской помощью и временем её оказания, на результаты лабораторных методов исследования ( особенно ХТИ на и/или суррогаты ), характер проводимых лечебных мероприятий ( в том числе промывание желудка, методы детоксикации и др.), на сопутствующую соматическую патологию и др.
Особое место в диагностике ООЭ занимает оценка результатов количественного судебно-химического исследования биоматериала на этанол. Для правильной диагностики ОСОЭ необходимо учитывать, в каких органах и тканях, в какой концентрации был выявлен этанол при СХИ, и дать правильную судебно- медицинскую оценку этим сведениям. Необходимо оценить возможные изменения концентрации этанола под влиянием посмертных явлений или травматических /патологических изменений ( в том числе при гниении, обледенении трупа, при некоторых непосредственных причинах смерти, например значительной кровопотери или при введении пострадавшему значительных количеств кровезамещающих жидкостей, или при сопутствующем заболевании сахарным диабетом и др.). Критериями диагностики в этих случаях наряду с макро- и микроскопическими, исследованиями, гистоэнзимологическими, морфометрическими и др. могут быть и результаты биохимических исследований крови для определения гипогликемических состояyий, также способных привести к летальному исходу. Токсические и смертельные концентрации этанола в крови варьируют в широком диапазоне. При судебно- медицинской экспертизе смертельных случаев, подозрительных на ООЭ, этот диагноз может быть поставлен ( при наличии всех других признаков отравления ) при концентрации этанола в крови более 3,0 %0 ( условно 3,01%0 – это наименьшая смертельная концентрация этанола, средняя – 4.0%0 ). Высшей смертельной концентрацией этанола считается 5-6%0 ( у нетолерантных пострадавших), для лиц, склонных к чрезмерному употреблению спиртных напитков, она выше указанных в среднем на 30-50%. Объектами судебно – химического исследования при подозрении на отравление этанолом является кровь и моча из трупа. Ценность результатов СХИ существенно повышается, если исследованию подверглись не только кровь, моча, но и спинномозговая жидкость, содержимое желудка, а при необходимости и др. биологические объекты . Кровь забирают из крупных вен конечностей ( бедренной и плечевой вен ) для того, чтобы исключить возможность получения завышенного результата из-за посмертной диффузии этанола из содержимого желудка и тонкой кишки в полость сердца и близлежащие сосуды . Представляется целесообразным указывать в судебно – медицинской документации ( в конце исследовательской части : << внутреннее исследование>>) место взятие крови для СХИ . Количество изъятых крови и мочи составляет по10,0-20.0 мл ( во флаконы, заполненные под пробку ). При невозможности взять из трупа кровь ( при обескровливании вследствие тяжелой травмы, гнилостного разложения, расчленения, обгорании, трупа и др.) для исследования забирают мышцы бедра, голени, плеча около 100,0 г. Концентрация этанола, наиболее близкая к его содержанию в крови, может быть выявлена при СХИ паренхимы яичек ( яичников у женщин ), спермы, секрета предстательной железы и слюнных желез. В зависимости от установленной при газовой хроматографии концентрации этанола в крови предусмотрены : легкая, средняя, сильная степени алкогольного опьянения, тяжелая и условно смертельная интоксикация.
Судебно – медицинская оценка результатов химико – токсикологического исследования крови на этанол
| Содержание Этанола,%0 | Функциональное значение |
| 0,001-0,1 | Эндогенный этанол |
| 0,2- 0,3 | Употребление этанола имело место |
| 0,31-0,5 | Незначительное влияние этанола |
| 0,51-1,5 | Легкое опьянение |
| 1,51-2,5 | Опьянение средней степени |
| 2,51-3,0 | Сильное опьянение |
| 3,1- 5,0 | Тяжелое отравление |
| 5,1- 7,0 | Смертельное отравление не толерантных к алкоголю людей |
| 7,1- 14,6 | Смертельное отравление толерантных к алкоголю людей |
| 14,7- 15,0 | Максимально возможный смертельный уровень |
| Более 15,0 | Случайное загрязнение этанолом исследуемого материала |
Информационно – методическое письмо подготовлено под руководством начальника ОГБУЗ << Бюро СМЭ >>, главного внештатного специалиста областного управления Здравоохранения Еврейской Автономной Области по судебно – медицинской экспертизе, Л.С.Остапенко и судебно – медицинским экспертом организационно – методического отдела Г.В Бурдо.
Список использованных источников:
1. Клиника, Диагностика, Лечение, Судебно-медицинская экспертиза отравлений алкоголем и его суррогатами ( Институт токсикологии) г.Санкт-Петербург 2013г.Под общей редакцией Ю.Ю.Ботиненко: ЭЛБИ-СПБ, 650с.
2.Хроническая Алкогольная Интоксикация г.Санткт-Петербург.2007г Под общей Редакцией академика РАМН А.Я.Гриненко Медицина и право.537с.
